Generic Forms for Flexible Spending Accounts, Health Rembursement Arrangements

The following PDF forms contain fill-able fields and automatic calculations, but must be printed and mailed or faxed after completion.

Note to Participants: Use only the forms that correspond to your employer’s plan as designated in the Summary Plan Description (SPD).

 

Los formularios y hojas de cálculo en español

Formularios generales

  • Carta de necesidad médica 
    • Formar a usted y su proveedor de atención médica ayudar a proporcionar la información que necesitamos para procesar su reclamo.